Doktorlar Neden Diyabetin Tedavisi için İlaçların Yerine Cerrahiyi Öneriyor?
Bu hafta, ünlü diyabet cerrahı Francesco Rubino’nun “diyabetin değişen tedavisi” ile ilgili kaleme aldığı yazısından bazı satırbaşları paylaşarak metabolik cerrahinin diyabet tedavisindeki günümüzdeki yerini aktarmak istiyorum.
Geçtiğimiz haftalarda yayınlanan klinik rehberler son yüzyıl içinde Tip 2 diyabet tedavisinde en radikal değişiklik ne olabilir sorusuna yanıt vermekteydi. Amerika Diyabet Derneği’nin dergisi olan ve dünya çapındaki 45 profesyonel dernek tarafından kabul gören Diabet Care’de yer alan kılavuz metabolik cerrahinin uygun adaylar için standart bir tedavi seçeneği olarak düşünülebileceğini önerdi. Bu öneri, metabolik cerrahinin herhangi bir yaşam tarzı değişikliği ya da farmasötik müdahalesine göre daha kan şekeri düzeylerini daha iyi düşürdüğünü ve hatta hastalığı uzun vadede ortadan kaldırdığını kanıtlayan birçok klinik çalışmaya dayanmaktadır.
Dünyada diyabetli yetişkinlerin sayısı 1980 yılında 108 milyon iken 2014 yılında dört katına çıkarak 422 milyona ulaştı. Bu insanların yaklaşık % 90 kadarında – böbrek yetmezliği, körlük, sinir hasarı, ampütasyon, kalp krizi ve inme önemli bir nedeni olan – tip 2 diyabet mevcuttur. Tip 2 diyabeti olan hastaların ise ancak % 50’sinden azı diyet veya egzersiz ile veya ilaç alarak kan şekeri düzeylerini yeterince kontrol altında tutabilmektedir.
Obezite cerrahisinin farklı türleri vardır. Örneğin, cerrah kişinin midesinin bir kısmını çıkararak hacmini küçültebilir ya da mideyi ikiye bölerek ve midenin üst kısmını direk olarak ince bağırsaklara yönlendirerek besinlerin emilimini azaltabilir. 1950’lerin ortalarından bu yana, beden kitle indeksi (VKİ) 40 üzerinde olan insanlara kilo kaybını sağlamak için obezite cerrahisi yapılmaktadır. Bu insanların çoğunluğunda ayrıca diyabet hastalığı da mevcut olup ve bu hastaların yapılan obezite cerrahisi sonucunda diyabetlerinin iyileştiği gözlemlenmiştir. Bunun üzerine, güncel kılavuzlar başka yollarla kan şekeri seviyesi kontrol edilmeyen ve VKİ 30’un ( Asya kökenlilerde 27,5) üzerinde olan hastalarda bu cerrahilerin (metabolik cerrahi) özellikle düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Daha da önemlisi, gastrointestinal sistemin diyabet tedavisi için tasarlanmış müdahaleler için uygun bir biyolojik hedef olduğunu belirtmektedirler.
Hiç şüphesiz ki bu öneriler, 1920’lerde insülinin diyabet tedavisinde kullanılmaya başlanmasından bu yana diyabet tedavisine yaklaşımda en radikal değişikliği oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar cerrahinin diğer tedavilerle karşılaştırıldığında diyabeti tedavi etmesine ek olarak kalp krizi ve inme riskini azalttığını ve 2 senelik zaman diliminde maliyetini, ilaç ve bakım giderleri göz önüne alındığında, telafi ettiğini ortaya koymaktadır.
Artık diyabet cerrahisinin dramatik etkilerinin, yalnız kilo kaybı ile sonuçlanmadığını biliyoruz. Gastrointestinal anatomideki değişiklikler, doğrudan glikoz dengesini etkileyebilir. Son on yılda, bağlantının açıklanması için gösterilen çabalar çeşitli potansiyel mekanizmaları tanımlamıştır. Özellikle cerrahinin bağırsak hormonlarının salgılanma miktarını ve zamanlamasını değiştirdiği ve dolayısıyla insülin üretimini etkilediği görülmektedir. Deneyler aynı zamanda cerrahinin, hücreleri insüline karşı daha hassas hale getiren ya da gut hücrelerinin kendisi tarafından glikoz alımını arttıran ve böylelikle kandaki glikoz seviyelerini düşüren belirli safra asitlerinin üretimini arttırdığını öne sürmektedir. Bağırsak mikrobiyotasının bileşiminde ve intestinal besin algılamasının etkinliğinde cerrahiye bağlı olan değişikliklerin de katkıda bulunduğu görülmektedir. Bu, bağırsakları kaplayan hücrelerin belirli besinleri belirlediği ve glukoz metabolizmasının düzenlenmesine dahil olan beyin merkezlerine nöral işaretleri gönderdiği bir süreçtir.
Cerrahinin ve uzman ekip ve tıp merkezlerinin yüksek ön ödemeli maliyetleri, devam eden bu hastalık için, cerrahiyi mümkün görünmeyen bir çözüm haline getirmektedir. Diyabet oranları, çoğu hasta için cerrahinin mümkün olamayacağı düşük ve orta gelirli ülkelerde hızlı bir şekilde yükselmektedir. Ama eğer doğru şekilde ele alınırsa cerrahinin bir seçenek olarak dahil edilmesi, bir bütün olarak diyabet bakımını etkileyebilir.
Günümüzde çoğu diyabet ve obezite hastası, sonuçsuz olan bir tedaviden diğerine geçtikten sonra ümidini kaybetmektedir. Cerrahi yoluyla kısmen veya tamamen iyileşme olasılığının dahi bazıları için güçlendirici bir yol olabileceği bilinmektedir.
Sonuç olarak, metabolik cerrahinin tip 2 diyabet hastalığında en güncel, etkin ve kalıcı tedavi olduğunu söylemek isterim. Diyabetin cerrahiyle tedavisi hasta sağlığı üzerine ilaçlarla tedaviye oranla birçok ek avantaj sağlamaktadır. Cerrahinin maliyeti her ne kadar yüksek görünse de ilaç ve bakım giderleri göz önünde tutulduğunda 2 yıl içinde kendini amorti etmektedir. Hastaların diyabet hastalığından kurtulduklarında yaşam kalitesindeki artış ve yaşadıkları mutluluk ise hem hastalarım hem de şahsım açısından paha biçilmezdir.